关于做好2020年城乡居民(mín)基本医疗保障工作的通知

医保发〔2020〕24号

各省、自治區(qū)、直辖市及新(xīn)疆生产建设兵团医保局、财政厅（局），國(guó)家税務(wù)总局各省、自治區(qū)、直辖市和计划单列市税務(wù)局：

為(wèi)进一步贯彻落实党的十九大关于“完善统一的城乡居民(mín)基本医疗保险制度和大病保险制度”的决策部署，落实2020年《政府工作报告》任務(wù)要求，做好城乡居民(mín)基本医疗保障工作，现就有(yǒu)关工作通知如下：

一、提高城乡居民(mín)基本医疗保险筹资标准

（一）继续提高财政补助标准。2020年城乡居民(mín)基本医疗保险（以下简称居民(mín)医保）人均财政补助标准新(xīn)增30元，达到每人每年不低于550元。中央财政按规定对地方实行分(fēn)档补助，地方各级财政要按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位。落实《國(guó)務(wù)院关于实施支持农业转移人口市民(mín)化若干财政政策的通知》（國(guó)发〔2016〕44号）、《香港澳门台湾居民(mín)在内地(大陆)参加社会保险暂行办法》（人力资源社会保障部國(guó)家医疗保障局令第41号）有(yǒu)关规定，对持居住证参保的参保人，各级财政按当地居民(mín)相同标准给予补助。

（二）稳步提高个人缴费标准。原则上个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年280元。各统筹地區(qū)要统筹考虑基金收支平衡、待遇保障需要和各方承受能(néng)力等因素，合理(lǐ)确定具體(tǐ)筹资标准，适当提高个人缴费比重。财政补助和个人缴费水平已达到國(guó)家规定标准的统筹地區(qū)，可(kě)根据实际合理(lǐ)确定筹资水平。立足基本医保筹资、大病保险运行情况，统筹提高大病保险筹资标准。

（三）完善居民(mín)医保个人缴费与政府补助相结合的筹资机制。各统筹地區(qū)要适应经济社会发展，合理(lǐ)提高居民(mín)医保财政补助和个人缴费标准，稳步提升筹资水平，逐步优化筹资结构，推动实现稳定可(kě)持续筹资。根据2020年财政补助标准和跨年征缴的个人缴费，科(kē)學(xué)评估2020年筹资结构，着眼于责任均衡、结构优化和制度可(kě)持续，研究未来2至3年个人缴费增長(cháng)规划。

二、健全待遇保障机制

（四）落实居民(mín)医保待遇保障政策。发挥居民(mín)医保全面实现城乡统筹的制度红利，坚持公平普惠，加强基本医保主體(tǐ)保障功能(néng)。巩固住院待遇水平，政策范围内住院费用(yòng)支付比例达到70%。强化门诊共济保障，全面落实高血压、糖尿病门诊用(yòng)药保障机制，规范简化门诊慢特病保障认定流程。落实新(xīn)版國(guó)家医保药品目录，推进谈判药品落地。

（五）巩固大病保险保障水平。全面落实起付線(xiàn)降低并统一至居民(mín)人均可(kě)支配收入的一半，政策范围内支付比例提高到60%，鼓励有(yǒu)条件的地區(qū)探索取消封顶線(xiàn)。继续加大对贫困人口倾斜支付，脱贫攻坚期内农村建档立卡贫困人口起付線(xiàn)较普通参保居民(mín)降低一半，支付比例提高5个百分(fēn)点，全面取消农村建档立卡贫困人口封顶線(xiàn)。

（六）发挥医疗救助托底保障作用(yòng)。落实落细困难群众救助政策，分(fēn)类资助特困人员、低保对象、农村建档立卡贫困人口参加居民(mín)医保，按标资助、人费对应，及时划转资助资金，确保困难群众应保尽保。巩固提高住院和门诊救助水平，加大重特大疾病救助力度，探索从按病种施救逐步过渡到以高额费用(yòng)為(wèi)重特大疾病救助识别标准。结合救助资金筹集情况和救助对象需求，统筹提高年度救助限额。

三、全力打赢医疗保障脱贫攻坚战

（七）确保完成医保脱贫攻坚任務(wù)。聚焦建档立卡贫困人口，会同相关部门做好贫困人口基本医疗有(yǒu)保障工作，落实新(xīn)增贫困人口及时参保政策，抓实参保缴费、健全台账管理(lǐ)、同步基础信息，做好省（自治區(qū)）内异地参保核查，实行贫困人口参保、缴费、权益记录全流程跟踪管理(lǐ)，确保贫困人口动态应保尽保。抓好挂牌督战，坚决攻克深度贫困地區(qū)堡垒，落实贫困人口省（自治區(qū)）内转诊就医享受本地待遇政策，简化异地就医登记备案，促进“互联网+”医疗服務(wù)价格和医保支付政策落地。

（八）巩固医保脱贫攻坚成效。全面落实和落细医保脱贫攻坚政策，持续发挥医保三重制度综合保障、梯次减负功能(néng)。协同做好脱贫不稳定户、边缘户及因疫情等原因致贫返贫户监测，落实新(xīn)冠肺炎救治费用(yòng)医保报销和财政补助政策。用(yòng)好医保扶贫调度、督战、政策分(fēn)析功能(néng)模块，动态监测攻坚进展。配合做好脱贫攻坚普查、脱贫摘帽县抽查、巡查督查等工作。加大贫困地區(qū)基金监管力度，着力解决贫困人口住院率畸高、小(xiǎo)病大治大养及欺诈骗保问题。加强和规范协议管理(lǐ)，强化异地就医监管。

（九）研究医保脱贫攻坚接续工作。严格落实“四不摘”要求，过渡期内，保持政策相对稳定。对标对表脱贫攻坚成效考核和专项巡视“回头看”等渠道反馈问题，稳妥纠正不切实际的过度保障问题，确保待遇平稳过渡。结合健全重特大疾病医疗保险和救助制度，研究医保扶贫長(cháng)效机制。

四、完善医保支付管理(lǐ)

（十）加强定点医药机构管理(lǐ)。完善绩效考核机制，形成基于协议管理(lǐ)的绩效考核方案及运行机制，将考核结果与医保基金支付挂钩，更好推进基本医疗保险定点医药机构的事中、事后管理(lǐ)工作。

（十一）推进医保支付方式改革。发挥医保支付在调节医疗服務(wù)行為(wèi)、提高医保基金使用(yòng)效率等方面的重要作用(yòng)。普遍实施按病种付费為(wèi)主的多(duō)元复合式支付方式，在30个城市开展疾病诊断相关分(fēn)组（DRG）付费國(guó)家试点工作，加强过程管理(lǐ)，适应不同医疗服務(wù)特点。完善医保总额管理(lǐ)和重大疫情医保综合保障机制。

（十二）加强医保目录管理(lǐ)。逐步统一医保药品支付范围，建立谈判药品落实情况监测机制，制定各省增补品种三年消化方案，2020年6月底前将國(guó)家重点监控品种剔除出目录并完成40%省级增补品种的消化。控制政策范围外费用(yòng)占比，逐步缩小(xiǎo)实际支付比例和政策范围内支付比例的差距。

五、加强基金监督管理(lǐ)

（十三）加强基金监督检查。建立全覆盖式医保基金监督检查制度，全年组织开展两次医保基金监督检查。以医保经办机构和定点医疗机构為(wèi)重点，分(fēn)类推进医保违法违规行為(wèi)专项治理(lǐ)，推进基金监管规范年建设，建立健全行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度，推进规范执法。强化基金监管長(cháng)效机制，以“两试点一示范”為(wèi)抓手，健全监督举报、举报奖励、智能(néng)监管、综合监管、责任追究等措施，探索建立医疗保障信用(yòng)體(tǐ)系，建立药品价格和招采信用(yòng)评价制度。加强对承办大病保险商(shāng)业保险机构的监督检查，建立健全考核评价體(tǐ)系，督促指导商(shāng)业保险机构提高服務(wù)效能(néng)、及时兑现待遇。

（十四）加大市地级统筹推进力度。推进做实基本医保基金市地级统筹，已经建立基金市地级调剂金的要尽快实现统收统支，仍实行區(qū)县级统筹的少数地方要制定时间表、路線(xiàn)图，推进全市范围内基金共济，政策、管理(lǐ)、服務(wù)统一。衔接适应基本医保统筹层次，逐步推进市地范围内医疗救助政策、管理(lǐ)、服務(wù)统一。

（十五）加强基金运行分(fēn)析。结合新(xīn)冠肺炎疫情影响，完善收支预算管理(lǐ)，适时调整基金预算，增强风险防范意识，健全风险预警、评估、化解机制及预案。开展基金使用(yòng)绩效评价，加强评价结果应用(yòng)，强化支出责任和效率意识。实现数据统一归口管理(lǐ)，做好与承办大病保险的商(shāng)业保险机构必要的信息交换，加强大病保险运行监测分(fēn)析和风险评估。

六、加强经办管理(lǐ)服務(wù)

（十六）抓好参保缴费工作。全面实施全民(mín)参保计划，做好参保情况清查，提升参保信息质量，建成國(guó)家医保信息平台基础信息管理(lǐ)子系统，清理(lǐ)重复参保，稳定持续参保，减少漏保断保，实现应保尽保。加大重点人群参保扩面力度，清理(lǐ)户籍、居住证、學(xué)籍等以外的参保限制，杜绝发生参保空档期。在各地政府统一组织下，压实工作责任，强化参保征缴业務(wù)衔接协同，加强医保、税務(wù)部门间经办联系协作，有(yǒu)序衔接征管职责划转，稳定参保缴费工作队伍，做好参保缴费动员，提高效率和服務(wù)水平，便民(mín)高效抓好征收工作，确保年度参保筹资量化指标落实到位。创新(xīn)宣传方式，拓展宣传渠道，调动群众参保缴费积极性。

（十七）推进一體(tǐ)化经办运行。推动市地范围内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服務(wù)、一窗口办理(lǐ)、一单制结算”。大力推进系统行风建设，根据深化“放管服”改革要求，全面落实《全國(guó)医疗保障经办政務(wù)服務(wù)事项清单》，完善经办管理(lǐ)服務(wù)流程，适应不同地區(qū)和人群特点，简化办事程序，优化窗口服務(wù)，推进网上办理(lǐ)，方便各类人群办理(lǐ)业務(wù)。加快落实异地就医结算制度，完善异地就医业務(wù)协同管理(lǐ)机制，继续推进國(guó)家平台统一备案试点工作，使符合条件的参保城乡居民(mín)享受统一的跨省异地就医结算服務(wù)。抓好新(xīn)冠肺炎疫情相关费用(yòng)结算工作，确保确诊和疑似病例待遇支付。

（十八）提升经办管理(lǐ)服務(wù)能(néng)力。加快构建全國(guó)统一的医疗保障经办管理(lǐ)體(tǐ)系，整合城乡医疗保障经办體(tǐ)系，建立统一的医疗保障服務(wù)热線(xiàn)，大力推进服務(wù)下沉，实现省、市、县、乡镇（街(jiē)道）、村（社區(qū)）全覆盖。加强队伍建设，打造与新(xīn)时代医疗保障公共服務(wù)要求相适应的专业队伍，探索市地级以下经办机构垂直管理(lǐ)體(tǐ)制。合理(lǐ)安排财政预算，保证医疗保障公共服務(wù)机构正常运转。

（十九）加快推进标准化和信息化建设。认真抓好15项信息业務(wù)编码标准的信息维护工作，组建编码标准维护团队，建立动态维护机制，加快推动编码测试应用(yòng)工作。全力推进医保信息化平台建设，按照國(guó)家统一要求和标准，完成地方平台设计和应用(yòng)系统部署实施。做好医保電(diàn)子凭证的推广应用(yòng)工作。保障平台建设过渡期内系统安全平稳运行。

七、做好组织实施

（二十）加强组织保障和宣传引导。城乡居民(mín)医疗保障工作关系到广大参保群众切身利益，要高度重视，加强组织领导，明确工作职责，积极应对疫情影响，确保任務(wù)落实，重点做好困难群众、失业人员等人群的相关医疗保障工作。各级医疗保障部门要抓好居民(mín)医保待遇落实和管理(lǐ)服務(wù)，财政部门要确保财政补助拨付到位，税務(wù)部门要做好居民(mín)个人缴费征收工作，各部门间要加强业務(wù)协同和信息沟通，做好宣传引导和舆情监测，合理(lǐ)引导预期，做好风险应对，重要情况及时报告。

國(guó)家医保局

财政部

國(guó)家税務(wù)总局

2020年6月10日

 

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